Formulier

Herhaal Recept

Aanvraagformulier herhaalrecepten Huisartsenpraktijk Trigoon

Voor het aanvragen van herhaalrecepten via de website geldt de regel dat wanneer de recepten voor 10.00 uur worden aangevraagd de medicijnen de VOLGENDE dag na 16.00 uur kunnen worden afgehaald bij de apotheek. Wanneer de aanvraag na 10.00 uur bij ons binnenkomt kunt u de medicijnen twee dagen later na 16.00 uur afhalen bij de apotheek.

Deze service is alleen bedoeld voor het aanvragen van herhaalrecepten voor chronisch of periodiek gebruik, dus medicijnen die u al eerder via ons hebt gekregen en niet voor antibiotica of incidenteel gebruik. Voor de aanvraag van overige medicijnen verzoeken we u om contact op te nemen met de assistente via het telefoonnummer 078-673 9030.

Persoonsgegevens:
Achternaam* 
Voorletters* 
Geboortedatum*  
Straatnaam* 
Huisnummer* 
E-mail* 
Recept:
Naam medicijn* 
Dosering* (milli/micro)gram/ml 
Gebruik per dag* 
Toelichting 

Recept 2:
Naam medicijn 
Dosering (milli/micro)gram/ml 
Gebruik per dag 
Toelichting 

Recept 3:
Naam medicijn 
Dosering (milli/micro)gram/ml 
Gebruik per dag 
Toelichting 

Recept 4:
Naam medicijn 
Dosering (milli/micro)gram/ml 
Gebruik per dag 
Toelichting 

Recept 5:
Naam medicijn 
Dosering (milli/micro)gram/ml 
Gebruik per dag 
Toelichting 

Algemeen

Diensten

Praktijkondersteuner

Website Informatie